根据《浙江省卫生健康委关于切实加强抗肿瘤药物临床应用管理工作的通知》（浙卫发函〔2021〕26号）、《绍兴市卫生健康委员会转发省卫健委关于切实加强抗肿瘤药物临床应用管理工作的通知》绍卫发函〔2021〕41号文件要求，结合我院实际，制定本方案。
一、分级管理制定原则
根据安全性、可及性、经济性等因素，将抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级进行管理。原则上将新型靶向抗肿瘤药物和肿瘤免疫治疗药物纳入限制使用级管理；调整后上市的新药，按限制使用级管理。其余药物作普通使用级抗肿瘤药物管理。
二、分级管理制定程序
3月19日召开药事管理与药物治疗学委员会，确定下设抗肿瘤药物管理工作组名单。抗肿瘤药物管理工作组由医务、药学、临床科室、医学影像、病理、护理、检验、信息管理、质控等部门负责人组成，共同管理抗肿瘤药物临床应用。工作职责包括：
（一）、贯彻执行抗肿瘤药物管理相关的法律、法规、规章，制订本机构抗肿瘤药物管理制度并组织实施；
（二）、审议本院抗肿瘤药物分级管理目录，制订抗肿瘤药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；
（三）、对本院抗肿瘤药物临床应用情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
（四）、对医务人员进行抗肿瘤药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗肿瘤药物的宣传教育；
（五）、涉及抗肿瘤药物管理的其他工作。
药剂科根据目前在用抗肿瘤药物品种，初步整理医院抗肿瘤药物分级管理目录，提交抗肿瘤药物管理工作组讨论，在纪检监督下，经工作组2/3以上成员表决同意后，经分管领导签字后向社会公示，3月22日上报区卫健局备案。
三、抗肿瘤药物的处方权和调配权
医院定期对抗肿瘤药物相关的医师、药师、护士进行抗肿瘤药物临床应用知识培训并组织考核。参加培训并考核合格的药师，授予抗肿瘤药物处方审核调配权。参加培训并考核合格的医师，根据临床专业、技术职称、技术水平和医疗质量等授予相应的处方权，原则上具有中级职称满5年（仅限按照三级医院确定的抗肿瘤药物治疗方案或诊疗意见开 展诊疗，并复印或留存相关医疗文书）的医师授予限制使用级抗肿瘤药物的处方权，具有中级职称满3年的医师授予普通使用级抗肿瘤药物的处方权。
四、督导、考核办法
（一）医务、质控、药剂部门定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗肿瘤药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗肿瘤药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对各科室使用抗肿瘤药物情况、住院病历治疗用药情况进行专项点评。
（四）对违规滥用抗肿瘤药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将停止处方权6个月。